OPIÓIDES E OUTROS ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
(e.g., morfina, meperidina, codeína, propoxifeno, fentanil)
* EFEITO
DAS SUBSTÂNCIAS:
Produzem analgesia, sonolência,
alteração do humor e, em doses altas, turvação do funcionamento mental,
através de depressão do SNC e da
atividade cardíaca.
Por via endovenosa o uso é altamente gerador de dependência:
caracterizando-se por um "chute" ou sensações no abdômen
inferior, lembrando um orgasmo, acompanhado por rubor na pele. Seguem-se sensações
de flutuação e euforia. Provoca
diminuição do ritmo respiratório e lentificação dos
movimentos peristálticos no colón, com resultante constipação.
redução no tamanho das
pupilas (exceto com a meperidina, que provoca dilatação
das mesmas), tremor e sinais
de confusão.
Outros sintomas importantes: pigmentação aumentada sobre as veias, evidência
de veias trombosadas ou com coágulos, lesões cutâneas e
abcessos diversos, pupilas pequenas ou contraídas, linfonodos
aumentados.
* TOLERÂNCIA,
DEPENDÊNCIA FÍSICA E SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA:
Um grau notável de
tolerância é desenvolvido em relação aos efeitos depressores respiratórios,
analgésicos, sedativos, eméticos e euforigênicos dos
agonistas opióides;
entretanto, a rapidez com que essa tolerância se desenvolve, seja em
dependentes, seja em pacientes clínicos, depende em parte do padrão de uso.
Com o uso intermitente é possível obter-se indefinidamente efeitos analgésicos
e sedativos de doses na faixa terapêutica. Somente quando a ação da droga é
mais ou menos contínua é que a tolerância se desenvolve.
Assim, quando a droga é usada com freqüência, o dependente que está
tentando principalmente obter um "barato" ou manter um estado de
indiferença sonhadora tem de aumentar constantemente a dose. Deste modo, alguns
de pendentes podem chegar a doses
fenomenalmente altas (p.ex., 2g de morfina por via intravenosa num período de
2,5 horas, sem alterações na pressão arterial, freqüência do pulso ou
respiração). Embora a dose letal se altere
muito em indivíduos tolerantes, há sempre uma dose que é capaz de produzir a
morte por depressão respiratória. Alem disso, a tolerância aos opióides
desaparece em grande parte ao completar-se a abstinência, e muitos dependentes
tomaram doses excessivas fatais ao retornar
a sua dose anterior,
imediatamente após efetuar a retirada da droga.
A tolerância não se desenvolve igualmente a todos os efeitos dos
opióides ou com a mesma rapidez e até mesmo usuários altamente
tolerantes aos efeitos depressores respiratórios continuam a apresentar algum
grau de miose e a queixar-se de constipação.
Indivíduos que são mantidos em doses orais diárias de 100 mg de
metadona por mais de oito semanas ainda parecem sedados e apáticos,
apresentando constrição pupilar e diminuição da freqüência respiratória.
Entretanto, a experiência com milhares de pacientes mantidos em uso de
metadona por períodos de vários anos sugere que, embora a constipação seja
um problema continuo, a sedação e apatia
substanciais são facilmente controladas por reduções na dose.
Mesmo apos vários anos a uma dose constante de metadona, a tolerância a
vários dos efeitos da droga não é total. Além da constipação, insônia e
diminuição da função sexual persistem em 10 a 20% dos pacientes e cerca de
50% deles queixam-se de sudorese excessiva. A sensibilidade do centro respiratório
do SNC a estimulação pelo CO2 diminui. A alteração da função
hipotalâmico-hipofisária também pode persistir, embora muitos
pacientes em doses elevadas de metadona tenham concentração normal de
testosterona, hormônio
foliculo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH).
Entretanto, a concentração plasmática de prolactina atinge seu pico Máximo,
a cada dia, aproximadamente no mesmo momento
que a concentração de metadona, cerca de 4 horas após uma dose
oral.
Os dependentes de meperidina podem usar elevadas doses diárias (3 a 4g
por dia), mas não se desenvolve tolerância significativa às ações
excitantes e atropiniformes da droga, que se devem principalmente a um metabólito,
a normeperidina. Ao serem usadas doses muito altas de meperidina, ate mesmo
dependentes tolerantes podem apresentar pupilas dilatadas, atividade muscular
aumentada, espasmos, tremores, confusão mental e, ocasionalmente, convulsões
tonico-clônicas.
Em geral, há alto grau de tolerância e dependência cruzadas entre os
opióides com ações no mesmo tipo de receptor, mas pouca ou nenhuma tolerância
cruzada entre opióides que atuam seletivamente em diferentes receptores. Como
muitos dos opióides disponíveis não são integralmente seletivos e tem alguma
afinidade por cada um dos diversos receptores, o grau de tolerância cruzada
entre diferentes opióides é variável.
A natureza e a intensidade dos sintomas de abstinência que aparecem ao
ser suspenso um opióide dependem de muitos fatores, que incluem a droga
especifica, a duração do uso e a saúde e personalidade do dependente.
È útil considerar-se o quadro clinico total da síndrome de abstinência
como constituído de um comportamento intencional, que é altamente dependente
do observador e do ambiente e voltado a obtenção de mais drogas,
um comportamento não intencional, que não é orientado para objetivos,
relativamente independente do observador e do ambiente.
Os fenômenos intencionais, incluíndo queixas, apelos, exigências,
manipulações e simulações, são tão variados quanto à imaginação da
população usuária de drogas. No
contexto hospitalar, eles são consideravelmente menos pronunciados quando os
pacientes têm certeza de que seu comportamento não afeta a decisão de
dar-lhes uma droga.
No caso da morfina, heroína ou æ-agonistas com uma duração de ação
semelhante, sintomas não intencionais, como lacrimejamento, rinorréia, bocejos
e sudorese, aparecem cerca de 8 a 12 horas após a última dose. Cerca de 12 a
14 horas após a última dose, o dependente pode entrar num sono inquieto,
agitado, que pode durar várias horas, m acordando
mais inquieto e ansioso do que antes.
Com a progressão da síndrome, aparecem outros sinais e sintomas
consistindo em pupilas dilatadas, pele arrepiada, anorexia, inquietação,
irritabilidade e tremor. No caso da
morfina e heroína, os sintomas não intencionais atingem seu pico máximo em 48
à 72 horas. Quando a síndrome se
aproxima da intensidade máxima, o paciente apresenta irritabilidade crescente,
insônia, anorexia acentuada, violentos
bocejos, espirros intensos, lacrimejamento e coriza. A fraqueza
e depressão são pronunciadas. náuseas e vômitos são comuns, assim
como espasmos intestinais e diarréia.
A freqüência cardíaca e a pressão arterial se elevam. Sensações de frio
intenso, alternando com enrubescimento e sudorese excessiva, são características.
Uma atividade piloromotora levando a ondas de pele arrepiada e proeminente, e a
pele assemelha-se a de um peru desplumado. Esta característica é a base da
expressão "cold turkey" (peru frio), que significa abstinência sem
tratamento. Cólicas abdominais e
dores nos ossos e músculos das costas e extremidades também são características,
assim como espasmos musculares e os movimentos de chute que podem ser a base de
expressão "chutar o hábito". A
resposta respiratória ao CO2, que diminui durante a administração de opióides,
apresenta-se exagerada durante a abstinência. Fenômenos de rebote são também
observados no sistema endócrino. A leucocitose é comum, sendo freqüentemente
observadas contagens de leucócitos acima de 14000/mm3.
A não ingestão de alimento e liquido, combinada aos vômitos, sudorese
e diarréia, acarretam acentuada perda de peso, desidratação, cetose e distúrbios
do equilíbrio acido-básico. Ocasionalmente
há colapso cardiovascular. Entretanto, não ocorrem crises convulsivas e a síndrome
de abstinência raramente ocasiona risco de vida.
A qualquer ponto na evolução da abstinência, a administração de um
opiáceo adequado suprime dramática e integralmente os sintomas de abstinência.
Sem tratamento, a fase aguda da síndrome de abstinência a morfina segue
sua evolução; muitos dos sintomas macroscopicamente observáveis desaparecem
de 7 a 10 dias, mas não é certo o tempo necessário para restaurar-se
totalmente o equilíbrio fisiológico.
A síndrome inicial de abstinência de opióides, caracterizada pelos
sinais e sintomas acima descritos, pode ser seguida por uma síndrome de abstinência
protraída durante a qual algumas variáveis fisiológicas atingem valores
subnormais. Por exemplo, um período de hipossensibilidade aos efeitos
estimulantes respiratórios de CO2, persiste por muitas semanas após
desaparecer a sensibilidade exagerada do período inicial de abstinência.
Alem disso, parece haver sutis manifestações comportamentais, que
incluem incapacidade em tolerar o estresse, uma auto-imagem ruim e excessiva
preocupação quanto ao desconforto. E
razoável postular-se que esses estados alterados contribuem para a tendência
dos usuários compulsivos de opióides a recidivar após a abstinência.
A retirada abrupta da metadona produz uma síndrome que é
qualitativamente semelhante aquela da morfina, mas que se desenvolve mais
lentamente e é mais prolongada,
embora geralmente de menor intensidade. O dependente
tem poucos sintomas ou nenhum deles até 24 a 48 horas após a última
dose, queixando-se depois de fraqueza, ansiedade, anorexia, insônia,
desconforto abdominal, cefaléia, sudorese, dores nos músculos e ossos e ondas
de calor e frio. Como ocorre na
abstinência de morfina, há náuseas, vômitos, aumento na temperatura
corporal, pressão arterial, pulso, freqüência respiratória e tamanho das
pupilas. Em geral, após a
retirada abrupta, a síndrome de abstinência primária ou inicial atinge sua
intensidade máxima por volta do terceiro dia e pode começar a diminuir somente
na terceira semana; a recuperação aparente pode ocorrer na sexta
ou sétima semanas. A síndrome de abstinência inicial é seguida de
uma síndrome de abstinência
secundária ou protraída em que vários dos parâmetros fisiológicos
anteriormente elevados atingem valores subnormais e
permanecem assim até a vigésima quarta semana pos-retirada, ocorrendo
distúrbios psicológicos concomitantes, tais como fatigabilidade, fraqueza,
hipocôndria, e sensações de menor eficiência. Até mesmo com redução
muito lenta da dose, pacientes que eram mantidos em doses elevadas de metadona
ou acetato de metadil apresentam sintomas de abstinência qualitativamente
semelhantes durante e após o período de redução da dose.
A síndrome de abstinência de meperidina desenvolve-se geralmente dentro
de 3 horas após a ultima dose, alcançando seu pico máximo dentro de 8 a 12
horas e depois declina, de modo que poucos sintomas são evidentes apos 4 a 5
dias. O desejo da droga pode ser intenso, mas os sinais autônomos não, embora
presentes, não são tão proeminentes; as pupilas podem não se dilatar muito e
há geralmente poucas náuseas, vômitos ou diarréia. No entanto, a intensidade
máxima dos espasmos musculares, a inquietação e o nervosismo podem ser piores
do que durante a abstinência da morfina.
Os sintomas de abstinência com outros opióides que agem em receptores
alfa são qualitativamente semelhantes àqueles após a morfina, parecendo
seguir a regra geral de que drogas de menor duração de ação tendem a
produzir síndromes de abstinência mais curtas e mais intensas, enquanto drogas
que são eliminadas lentamente produzem síndromes de abstinência que são
prolongadas, porem leves.
*"Abstinência em Recém
nascidos".
Bebes
nascidos de mães que estavam usando regularmente agonistas ou
agonistas-antagonistas opióides antes do
parto
tornam-se fisicamente dependentes. Os sinais de abstinência incluem
irritabilidade e choro excessivo e em tom alto, tremores, sucção frenética do
punho, reflexos hiperativos, aumento da freqüência respiratória, fezes
aumentadas, espirros, bocejos, vômitos e febre. Com a heroína, os sinais
aparecem mais comumente nos primeiros dias de vida; eles podem não aparecer por
vários dias no caso da metadona. A intensidade da síndrome nem sempre se
correlaciona com a duração do uso ou com a dose de opióides da mãe. O uso de
elixir paregórico (0,2 mg por via oral a cada 3 a 4 horas, aumentando conforme
o necessário até que os sintomas sejam controlados) parece ser uma abordagem
racional e eficáz no tratamento desta abstinência quando não há dúvida
quanto a uma dependência simultânea de álcool e outros sedativos. Embora os
sintomas de abstinência geralmente sejam mais intensos em bebes nascidos de mães
que eram mantidas em uso de metadona em comparação com aquelas que usavam heroína,
a maior oportunidade de proporcionar atendimento pré-natal às mães mantidas
em uso de metadona, leva a uma significativa redução no desconforto e
mortalidade fetais gerais.
Quando a mãe é mantida com metadona, qualquer redução da dose tem de
ser gradual e o feto tem de ser monitorizado cuidadosamente, porque a abstinência
de um opióide é potencialmente letal para o feto.
* "Antagonistas opióides".
As síndromes de abstinência anteriormente descritas são aquelas
observadas ao serem abruptamente retirados os opióides. Entretanto, quando se
administra um antagonista, como naloxona, desenvolve-se uma síndrome de abstinência
dentro de alguns minutos da administração
parenteral, atingindo sua intensidade máxima dentro de 30
minutos. Até que parte do antagonista seja eliminada nem mesmo altas
doses de opióide anteriormente usado podem suprimir a síndrome em todas as
ocasiões; a supressão parcial é possível utilizando-se altas doses do opióide,
mas isto pode então produzir depressão respiratória ao desvanecer-se a ação
do antagonista. Dependendo da dose do antagonista, a abstinência precipitada é
geralmente mais grave do que aquela observada após a retirada abrupta de uma
droga, especialmente no caso de opióide de longa duração e ação.
* INTOXICAÇÃO AGUDA:
As situações de emergência mais comumente observadas são as reações
tóxicas e problemas clínicos.
As superdosagens são uma causa mortis significativa entre os usuários
destas substancias. A condição física domina o quadro clinico.
Os sintomas específicos dependem da droga, do tempo de uso e da condição
geral do paciente.
A variação da sintomalogia pode incluir respiração diminuída, lábios
azulados e corpo pálido ou azulado, pupilas em cabeça de alfinete (a menos que
exista dano cerebral, quando podem estar dilatadas), hiperemia da mucosa nasal
(quando aspirada), marcas recentes de picadas (inclusive agulha no braço),
edema pulmonar caracterizado por respiração ruidosa e ofegante, arritmias cardíacas
e/ou convulsões (principalmente em usuários de codeína, propoxifeno e
meperidina). O paciente apresenta-se letárgico ou comatoso.
A morte parece ocorrer por uma combinação de depressão respiratória e
edema pulmonar e/ou cerebral.
* DANOS E DOENÇAS COMUMENTE
ASSOCIADOS:
Infecções resultantes
de agulhas contaminadas (ver cocaína); arritmias cardíacas, endocardite; úlceras
gástricas, insuficiência renal secundária a infecções; pneumonia, abcessos
pulmonares, tuberculose; anemias; destruição muscular; broncoespasmo e sibilância;
hepatites B e C; AIDS.
* SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:
As reações à abstinência
são variáveis e dependem da droga utilizada. Para a heroína (rara no Brasil),
inicio em torno de 4-6 horas após a ultima dose. A prevalência e intensidade
do quadro aumentam diretamente com a dose, a duração do uso e o período de
tempo pelo qual a dose é adiada e, inversamente, com o estado de saúde do usuário.
Os sinais e sintomas mais comuns são desejo intenso pela droga,
lacrimejamento, coriza, bocejos, sudorese, sono agitado, pupilas dilatadas,
fraqueza, irritabilidade, tremores, insônia, perturbações gastrintestinais e
cólicas, calafrios, rubor, câimbras insuportáveis, ejaculação, dores
abdominais.
*
TRATAMENTOS FARMACOLOGICOS PARA A DEPENDÊNCIA E ABUSO DE OPIÓIDES:
1 - TERAPIA
AGONISTA DE SUBSTITUIÇÃO:
Para muitos pacientes com recaídas
crônicas de uso de opióides, a melhor opção é o tratamento de manutenção
com opióides de ação prolongada. Destes,
a metadona é o mais estudado e largamente utilizado.
O levo-alfa-acetilmetadol (LAAM) é um agente com ação mais prolongada
do que a da metadona que pode ser administrado menos freqüentemente.
A bupremorfina, um agonista opióide parcial, tem mostrado resultados
promissores no tratamento da dependência de opióides, mas necessita de maiores
estudos. Os objetivos primários
dos programas de manutenção com metadona (ou LAAM) são:
a) atingir uma dose de manutenção estável que reduza a fissura e o uso
de opióides ilícitos (e.g., heroína);
b) facilitar o engajamento do paciente em programa de prevenção da
dependência e abuso de outras drogas e promoção da reabilitação.
2 -
TRATAMENTO COM ANTAGONISTA OPIÓIDE:
O uso do naltrexone, um
antagonista opióide é uma alternativa aos programas de manutenção com
metadona. O objetivo do tratamento
é bloquear os efeitos de doses usuais de heroína ou outros opióides, dessa
forma desencorajando o uso e facilitando o desaparecimento da fissura pela
droga.
O naltrexone não possui potencial de abuso e pode ser um importante
recurso no tratamento da dependência de opióides.
3 -
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO AGUDA:
A
intoxicação com um opióide de meia-vida curta (e.g., 3-4 horas para a heroína)
pode ser tratada numa sala de emergência, sendo a alta dada após poucas horas
de observação. A
"overdose" com metadona ou LAAM, que tem meias-vidas longas (e.g.,
15-40 horas para a metadona), requer observação intensiva por um mínimo de
24-48 horas.
Os pacientes com sinais de depressão respiratória,
estupor ou
coma necessitam de assistência ventilatoria. O edema pulmonar, se presente, pode ser tratado com ventilação
com pressão positiva.
O naloxone (NARCAN), um antagonista opióide puro, revertera à depressão
respiratória e as outras manifestações da overdose de opióide. A dose usual
é de 0,4 mg (1 ml) EV. Uma
resposta positiva, caracterizada por aumento da freqüência e volume respiratórios,
aumento da PA sistólica e dilatação da pupila, deve ocorrer dentro de 2
minutos. Se não houver resposta, a mesma dose de naloxone ou uma dose maior
(e.g., 0,8 mg) poderá ser dada 2 vezes a intervalo de 5 minutos.
A ausência de resposta ao naloxone sugere uma etiologia concomitante ou
completamente diferente para o caso (e.g., overdose de barbitúricos, TCE).
Em pacientes que são fisicamente dependentes de opióides, o naloxone
pode precipitar sinais e sintomas de abstinência, os quais podem aparecer em
poucos minutos e durar varias horas.
4 -
TRATAMENTO DA ABSTINÊNCIA:
O
tratamento da síndrome de abstinência de opióides visa uma melhora segura dos
sintomas e a facilitação da inclusão do paciente num programa de recuperação
e/ou reabilitação. Quatro são
as estratégias farmacológicas mais usadas, a saber:
a) uso de metadona em substituição ao opióide usado, com posterior
redução progressiva da dose de metadona;
b) retirada abrupta dos opióides e uso da clonidina para suprimir os
sintomas da abstinência;
c) desintoxicação com clonidina e naltrexone, onde os sintomas de
abstinência são precipitados pelo naltrexone e, então, suprimidos pela
clonidina;
d) terapêutica de substituição com a bupremorfina, sendo a mesma
retirada posteriormente de forma gradual ou abrupta.
OBSERVAÇÕES:
1) O FDA (Food and Drugs Administration) não aprova o uso da clonidina
para o tratamento da síndrome de abstinência de opióides.
2) No Brasil mais comumente se usa a codeína na terapêutica de
substituição da síndrome de abstinência de opióides.
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